Artykuł poniższy jest pierwszym z serii poświęconej diagnostyce pacjenta. Wydaje mi się, że w obecnej rzeczywistości wywiad z pacjentem i diagnostyka funkcjonalna są wciąż traktowane jako przykra konieczność, której lepiej unikać. Wielu moich znajomych fizjoterapeutów w ogóle nie przeprowadza badania pacjenta, a ze świecą szukać masażysty, który diagnozuje swoich pacjentów.
Dziś chciałbym poruszyć kwestię wywiadu z pacjentem, ponieważ jest to czynność, która rozpoczyna cały proces diagnostyczny. Które informacje są Ci niezbędne? Jakie pytania zadawać? Jak zadawać pytania? Na te i inne pytania znajdziesz odpowiedź w poniższym tekście.
Wywiad z pacjentem – informacje stałe
Wyobraź sobie taką sytuację. Pacjent przychodzi do Twojego gabinetu. Witacie się. Pacjent jest lekko zagubiony, bo widzicie się pierwszy raz. Jak powinieneś się zachować?
Po pierwsze, jeśli jeszcze jakimś cudem tego nie zrobiłeś, przedstaw się. Pacjent zapewne też się przedstawi, co daje Ci możliwość używania w rozmowie jego imienia. Czy to ma znaczenie? No jasne! Zwracanie się do drugiej osoby z użyciem jej imienia, kładzie podwaliny pod dalsze relacje. Dlatego skup się na chwilkę i zapamiętaj imię pacjenta.
Teraz możesz w karcie badania wpisać już, kogo ono dotyczy. Dalej powinny znaleźć się w niej informacje o wieku i wykonywanej pracy.
Poznanie wieku może już nasuwać pewne hipotezy co do przyczyn dolegliwości pacjenta. Dla przykładu ból pleców u 20-latka prawdopodobnie będzie miał odmienną przyczynę niż ból pleców 60-latka.
To samo tyczy się wykonywanego zawodu. Pracownicy fizyczni narażeni są na inne dolegliwości niż pracownicy umysłowi. Jeśli nie jesteś pewien, na czym polega praca pacjenta, dopytaj o to.
Wywiad z pacjentem – informacje o problemie
Wiesz już, kim jest Twój pacjent. Czas dowiedzieć się co mu dolega. Na tym etapie wywiadu ważne jest, by zadawać pytania otwarte. Dzięki temu pacjent może swobodnie się wypowiedzieć i udzielić pełniejszej odpowiedzi. Warto notować w punktach słowa badanego, żeby później móc dopytać o szczegóły. Jakie pytania powinieneś zadać?
– W czym mogę panu pomóc / Co panu dolega?
– Od jak dawna trwają dolegliwości?
– Jakie odczucia towarzyszą dolegliwościom?
Zauważ, że na żadne z tych pytań pacjent nie może udzielić odpowiedzi: tak lub nie. Gdybyś zaczął od pytań konkretnych, zamkniętych, to pacjent mógłby pominąć ważny dla diagnostyki szczegół. Oczywiście może się zdarzyć, że trafisz na gadułę i w interesie wszystkich będzie skierowanie rozmowy na właściwe tory. W takim wypadku dopytuj o konkrety, ale nie sugeruj odpowiedzi. Pacjent może pod presją udzielać odpowiedzi niekoniecznie prawdziwych, ale takich, którymi będzie starał się ciebie zadowolić.
Jak poprowadzić rozmowę? Oto przykłady.
– Wspominał pan o bólu. Kiedy najbardziej się nasila? Opisz go w kilku słowach. Jakiego obszaru dotyczy. Jak pan sobie z tym radzi?
– Mówił pan, że ręka jest słabsza. W jakim ruchu jest to najbardziej odczuwalne? Jak sobie pan radzi z tym osłabieniem?
Wywiad z pacjentem – dotychczasowe leczenie
Wiesz już ogólnie, z jakim problemem pacjent zgłosił się do Ciebie. Czas dopytać o pozostałe choroby, zażywane leki i przebyte leczenie szpitalne i ambulatoryjne. W tych pytaniach nie chodzi o to, żebyś poznał nazwy konkretnych leków, ale o dowiedzenie się, z jakimi chorobami współistniejącymi boryka się pacjent. Ponadto na tym etapie możesz wyłowić schorzenia, które są bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowanych przez Ciebie zabiegów.
Idźmy dalej. Czy pacjent miał wcześniej styczność z rehabilitacją. Jeśli tak, to jak często, kiedy ostatnio i z jakim skutkiem? Warto to wiedzieć, bo bez sensu jest ciągłe powtarzanie tej samej terapii, jeśli nie przynosi pozytywnych rezultatów.
Wywiad z pacjentem – przeciwwskazania do terapii
Ostatnia część wywiadu powinna dotyczyć ewentualnych przeciwwskazań. Najłatwiej, jeśli poprosisz pacjenta o wypełnienie krótkiej ankiety, w której będą wymienione wszystkie przeciwwskazania do Twojej terapii. Żeby jednak lista nie zajęła 3 stron druku, możesz posłużyć się ogólnikami.
Czy ma Pan problemy kardiologiczne? Czy leczy się Pan na choroby neurologiczne? Tego typu pytania kierunkowe powinny wystarczyć. Ostatnie zawsze powinno brzmieć: Czy ma Pan inne choroby poza wymienionymi wyżej?
Wywiad z pacjentem – wskazówki ogólne
Według badań przeprowadzonych na University of Western Ontario pacjenci chętniej odpowiadają na pytania, jeśli wywiad jest skupiony na nich. Oznacza to, że badający więcej słucha, niż sam mówi. Pacjent, któremu w czasie zbierania wywiadu pozwolisz się swobodnie wypowiedzieć, odczuwa również większe zadowolenie z prowadzonej później terapii.
Co więcej, pacjenci chętniej odpowiadają na pytania związane z ich stanem emocjonalnym niż zdrowiem w sensie fizycznym. Możesz to wykorzystać, wplatając w wywiad pytania typu: Jak pan sobie radzi z dolegliwościami? Jak się pan czuje w czasie nasilenia objawów?
Wywiad z pacjentem – karta badania
Kilkukrotnie wspominałem o przenoszenie informacji o pacjencie na kartę badania. Karta badania, o której stworzę osobny artykuł, jest niezwykle istotna z kilku powodów.
Po pierwsze pamięć ludzka jest ulotna i za miesiąc nie musisz pamiętać wszystkiego o pacjencie. Karta pozwala zachować informacje.
Po drugie jest to dowód w ewentualnym procesie sądowym. Wyobraź sobie, że pacjent oskarża Cię o spowodowanie uszczerbku na zdrowiu w wyniku źle poprowadzonej terapii. Powiedzmy, że chodzi o złamanie kości. Jeśli w ankiecie pacjent nie zaznaczył osteoporozy (lub innej możliwej przyczyny uszkodzenia) to masz argument na swoją korzyść. Pacjent zataił ważną informację o swoim zdrowiu. Co jednak, jeśli licząc na swoją pamięć i dobrą wolę pacjenta, nie wypełniłeś karty? Słowo przeciw słowu nie wróży nic dobrego w przypadku konfliktu.
Mam nadzieję, że chociaż pokrótce wyjaśniłem jak przeprowadzić pierwszą część diagnostyki. W kolejnych wpisach omówię jak postawić hipotezę terapeutyczną, jak diagnozować najczęstsze dolegliwości i co powinna zawierać karta badania pacjenta.
Badania:
Bertakis K. I wsp. The Relationship of Physician Medical Interview Style to Patient Satisfaction
Stewart M. What is a successful doctor-patient interview? a study of interactions and outcomes
Platt F. I wsp. “Tell Me about Yourself”: The Patient-Centered Interview
